ZOBRAZOVACÍ METODY / NEUROSONOLOGIE
Extrakraniální vyšetření
Vloženo 26.12.2019 , poslední aktualizace 05.01.2020
Obsah
Postup při vyšetření
- při horší přehlednosti zkusit kromě lineární sondy i sondu konvexní [Todo, 2002]
Dopplerovské vyšetření
- vyšetření toků v ACC, ACI i ACE
- ověření ACE poklepem na a.temporalis superficialis
- vyšetření toků v a.scl. a AV 0-3
- nezbytná úhlová korekce, úhel mezi směrem průtoku krve v tepně a ultrazvukovým svazkem ≤ 60 stupňů
- posoudit charakter proudění (laminární x turbulentní)
- určit PSV, EDV
- nastavit správně sample volume
- detekovat místo s nejvyššími rychlostmi (jet)
- určit index ACI/ACC (PSV nebo EDV)
- posouzení systolické akcelerace
- změřit index pulsatility (RI) a rezistence (PI)
- dle potřeby lze provést i dynamické testy s detekcí toků v AV při současné maximální rotaci či záklonu hlavy k detekci přechodné komprese AV (→ Bow-Hunterův syndrom)
- při podezření na durální píštěl živenou z ACE (akcelerace toků s nízkou pulsatilitou) doplnit vyšetření a.okcipitalis v oblasti pr. mastoideus
- všímat si případných arytmií a dalších abnormit dopplerovské křivky
Intimo-mediální šíře (IMT)
- variant měření existuje celá řada, vč. využití specilizovaného softwaru s měření IMT na více místech apod.[Baldassare, 2000]
- jednodušší varianta měření se provádí v B obraze v ACC 10mm před bifurkací, na vzdálené stěně cévy, mimo oblast ev. AS plátu
- měří se vzdálenost 2 echogenních linií
- 1. linie je rozhraní lumen-intima
- 2. linie rozhraní media-adventicia
- patologické IMT je > 90.-95.percentil pro daný věk a pohlaví (cca > 0,9 mm)
- léze nad 1,5 mm již hodnotíme jako aterosklerotický (AS) plát
Žena | Muž | ||||
45 let
|
55 let |
65 let |
45 let | 55 let |
65 let |
0,73
|
0,91 | 1,04 |
0,89
|
1 | 1.3 |
95.percentil [Howard, 1993]
Prognostický význam měření IMT
- měření výšky komplexu intima/media (intimomediální šíře – IMT) slouží k posouzení subklinické aterosklerózy
- rozšíření IMT je považováno za známku časné aterosklerózy; šíře koreluje s výskytem tradičních vaskulárních rizikových faktorů (vysoký BMI, hypertenze, hypercholesterolémie, DM, kouření)
- rozšíření IMT je asociováno s vyšším rizikem KV chorob (studie ROTTERDAM, ACAPS ) [Lorenz, 2007]
- někteří doporučují zařadit šíři IMT i přítomnost AS plátů mezi klasické rizikové faktory [Chambless, 2010]
- jiné práce význam IMT v predikci KV příhod zpochybňují [Costanzo, 2010] [Ruijter, 2012]
- detekce subklinické aterosklerózy (především to platí pro AS pláty) je u pacientů s hraničním rizikem a vícečetnými rizikovými faktory důležitá, neboť přesouvá pacienta do kategorie vysokého rizika (≥ 5 % podle SCORE) se všemi terapeutickými konsekvencemi
- farmakologické studie prokázaly zpomalení/zastavení progrese šíře IMT při léčbě hypolipidemiky a antihypertenzivy (ACAPS, METEOR, METEOR-CHINA) na druhou stranu metaanalýza 41 randomizovaných studií prokázala regresi KV příhod při hypolipidemické léčbě, neprokázala však souvislost poklesu KV příhod s regresí šíře IMT [Costanzo, 2010]
Měření stenózy
3 způsoby hodnocení stenózy:
- podle redukce průměru tepny, a to podle studie NASCET či ECST (DSA, CTA)
- u menších stenóz v oblasti karotického bulbu může při hodnocení dle NASCET stenóza dosahovat i záporných hodnot.
- podle redukce plochy průtokového kanálu (CTA)
- podle maximální systolické rychlosti / rychlostních indexů (neurosono)
Při hodnocení stenóz na CTA, MRA nebo DSA používáme nejčastěji metodu měření dle NASCET, s tímto měřením dobře koreluje i UZ nález.
Přímé známky
- změření AS plátu a reziduálního lumen v B obraze
- často nelze u odstupových stenos AV, v distálních úsecích ACI, v přítomnosit echo stínů
- zobrazení stenózy v barevném modu (redukce lumen + aliasing) nebo power modu
- detekce zvýšených průtokových rychlostí ve stenóze s turbulencemi (dobrá korelace s DSA a operoperačními nálezy) [Alexandrov, 1993] [Alexandrov, 1997]
Nepřímé známky
- zvýšeně rezistentní toky v proximálním úseku (↑ PI, RI)
- nález rozvinutého kolaterálního oběhu
- „internalizace“ toků v ACE (↓ rezistence)
- retrográdní tok v AO
- zvýšený tok v ACoA a retrográdní tok v ACA
- zvýšené toky v ipsilaterální ACP1 a ACoP
- oblenění toků v distálním úseku (vč. intrakraniálních tepen)
- ↓ PSV
- ↓PI a RI (v důsledku vazodialatace)
- prodloužení systolické akcelerace
- ev. porucha VMR
- průměrná rychlost se zvyšuje se stupněm stenózy, nicméně pro jednotlivé stupně zúžení existuje široké rozpětí PSV
- proto se doporučuje stenosu pouze stratifikovat (viz tabulka) a nesnažit se o její přesné určení
- zpřesnění nálezů přináší multiparametrické zhodnocení
Stupeň stenózy | PSV (cm/s) |
EDV (cm/s) |
charakter průtoku | B-obraz (plát %) |
PSV ACI/ACC |
norma | ≤ 125 | < 40 | laminární | N | < 2 |
< 50% | < 125 | ≤ 40 | laminární | < 50% | ≤ 2 |
50-69% | 125-230 | 40-100 | lehce turbulentní | > 50% | 2-4 |
70-95% | > 230 | > 100 | turbulentní | > 50% | > 4 |
subtotální stenóza (near occlusion) |
variabilní | variabilní | vysoce turbulentní | filiformní lumen | variabilní |
okluze | – | – | – | okluze | – |
[dle Radiology, 2003] |
TĚSNÁ STENÓZA ACI VPRAVO
Hodnocení okluze
- neurosono spolehlivé v diagnostice akutních okluzí ACI [Herzig, 2011]
- B mod:
- u chronických okluzí je lumen vyplněno heterogenními AS hmotami, u akutní trombózy je hypoechogenní (složitější situace v hodnocení nastává u pacientů s těsnou AS stenózou a čerstvým trombem, který obturuje zbytek lumen)
- u chronických okluzí ACI je lumen retrahováno a v distálním úseku hůř detekovatelné
- color mode: chybí náplň tepny
- doppler:
Akutní okluze (trombóza) | Chronická okluze |
anechogenní lumen | heterogenní AS hmoty |
symetrická šíře lumen ACI | lumen ACI retrahované, postupně se distálně ztrácí |
chybějící kolaterály | plně vyvinutý kolaterální oběh |
snížení toků v ACM ipsilaterálně se zpomalenou systolickou akcelerací | toky symetrické nebo lehce snížené se zpomalenou systolickou akcelerací (závisí na kvalitě kolaterálního oběhu) |
Disekce
- v akutním a subakutním období je v B-obraze nejběžnějším nálezem homogenní, převážně hypoechogenní hematom, který odtlačuje intimu a vede ke stenóze tepny
- vyšetření v B modu:
- nález dvojitého lumen – detekce části odchlípené intimy (tzv. intimal flap)
- v barevném modu průtok krve falešným i pravým luminem tepny
- dopplerovské vyšetření
-
průtoková křivka z falešného lumen tepny má vysokou rezistenci ev. jsou jen systolické peaky
-
v pravém lumen jsou známky stenózy (↑PSV, turbulence) ev. okluzivní toky (systolické peaky)
-
- v chronickém stadiu po resorbci hematomu je UZ obraz nespecifický (v dg. pomůže typická anamnéza)
- disekce vertebrální
- predilekčně postiženy úseky V3/4 (atlasová klička) nebo V1/2 (ve výši C6)
- B mod – nepravidelná, často multisegmentální stenóza nebo okluze bez patrných AS změn, méně často zdvojené lumen, odchlípení intimomedie („intimal flap“), pseudoaneurysma, hypoechogenní hematom ve stěně cévy
- doppler – obraz vysoce rezistentního až bifázického průtoku
Další patologické nálezy a variety normy
Hypoplazie a aplazie a.vertebralis |
- hypoplázie
- rel. častá anatomická varieta (~1-6%, častěji vpravo)
- lumen < 2-3 mm (hranice udávána různě), jistě < 2 mm
- PSV < 40cm/s, vyšší periferní rezistence (↑ PI, RI), ale nenulový diastolický průtok (upravit scale)
- nepřímým kritériem hypoplazie je kompenzatorně širší kontralaterální AV
- hypoplastická céva může distálně přecházet do PICA
-
aplázie
-
vzácná (~1%)
-
kompenzatorně širší kontralaterální AV (> 4mm)
-
detekována jen v.vertebralis
-
Vertebrální steal fenomén |