DOPLŇKY / MEDIKACE / ANTIKOAGULACE
Heparinem indukovaná trombocytopenie /HIT/
Vloženo 03.11.2019 , poslední aktualizace 25.07.2021
Obsah
Etiopatogeneze
- heparinem indukovaná trombocytopenie (HIT) představuje jednu z nejzávažnějších komplikací léčby heparinem
- rozlišujeme typ I a II (viz tab)
- HIT typ I nepředstavuje pro pacienty zvýšené klinické riziko, přímý efekt heparinu na aktivaci destiček
- HIT typ II je závažnou komplikací, jedná o autoimunitní proces – heparin se váže na trombocyty, přičemž dochází k uvolnění proteinu PF4 z trombocytů. Na povrchu destičky se tvoří komplex heparin/PF4, který vyvolává u některých jedinců tvorbu specifických protilátek (nejčastěji IgG, ev i IgM a IgA)s následnou aktivací trombocytů, které uvolňují produkty s výraznou prokoagulační aktivitou a současně je aktivována i tvorba trombinu
- u dříve senzitizovaných nemocných přítomna rychlá tvorba protilátek proti modifikovanému PF4
- u pacientů postižených HIT se paradoxně vyvíjejí trombotické komplikace (HITTS – HIT with trombotic syndrome), tzv. syndrom bílého trombu, které jsou nejspíše vyvolané in vivo probíhající aktivací destiček
- převážně se jedná o žilní trombózy (DVT, PE), méně často o arteriální (IM, CMP)
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.
Prevence HIT
- podávat heparin co nejkratší dobu
- monitorace netřeba při podávání heparinu < 4 dny
- při podávání heparinu ≥ 4 dny monitorovat trombocyty á 2-3 dny
- u nemocných, kteří dostávali UFH či LMWH v předchozích 100 dnech je indikováno stanovení počtu trombocytů před podáním UFH/LMWH a následně za 24 hodin.
- obecně je při užívání LMWH riziko výrazně nižší [Walenga, 2004]
Klinický obraz
- trombocytopenie resp. pokles o 30–50 % iniciální hodnoty před zahájením léčby.
- bývá 5.–12. den po zahájení antikoagulační léčby, ve výjimečných případech se může manifestovat i několik hodin po aplikaci heparinu
- hyperkoagulační stav
- DVT, PE
- kardioembolizace, periferní vaskulární okluze
- MI, iCMP
Zvažovat HIT v případě nevysvětlitelných trombembolických příhod po expozici heparinem. Počet trombocytů nemusí být pod 100000, stačí pokles o >50% oproti baseline!
Terapie
- přerušit podávání heparinů (LMHW, UFH vč. proplachů !)
- do normalizace destiček (≥ 150 x 109/l) nepodávat warfarin!
- konzultace hematologa
- nepodávat destičky!
- zvážit jen u akutního krvácení či u pacientů s vysokým rizikem (např. po chirurgickém výkonu) (ASH Guidelines 2018)
- nasadit nonheparinové antikoagulans v terapeutické dávce, podávat minimálně do doby, než dojde k normalizaci počtu trombocytů (ASH guidelines 2018)
- argatroban nebo bivalirudin preferovat u závažných stavů s ohledem na krátký poločas
- fondaparinux / DOAC preferovat spíše u stabilizovaných pacientů
- u PE preferovat parenterální medikaci
- u těžkých, refrakterních stavů zvážit podání IVIG
- IVIG v dávce 1g/kg po dobu 2 dní vedou k redukci aktivace destiček cestou protilátek [Padmanabhan, 2017] [Warkentin, 2019]
- v ASH Guidelines 2018 IVIG uvedeny nejsou
- rutinní zavedení IVC filtru není doporučeno (ASH Guidelines 2018)
Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.