DOPLŇKY / SPECIÁLNÍ NEUROLOGIE

Neuronitis vestibularis

Poslední aktualizace 12.05.2024, vloženo 02.06.2021

  • synonyma: vestibulární neuronitida / vestibulární neuritis / neuronitis vestibularis
  • náhlé vzniklé, izolované, pravděpodobně zánětlivé postižení vestibulárního nervu (část n.VIII)
  • typickým projevem je závrať a nevolnost; příznaky obvykle trvají několik dní
  • jde o 3. nejčastější periferní závrať po Menierově chorobě a benigním paroxyzmálním polohovém vertigu (BPPV)
  • v dif.dg. je třeba odlišit centrální příčiny, např. cévní mozkovou příhodu (vestibulární neuritida patří ke stroke-mimics)

Etiologie

  • nejpravděpodobnější je zánětlivá etiologie (virová)
    • může souviset s reaktivací latentního herpes viru ve vestibulárním gangliu
    • na MR popisované zánětlivé změny vestibulárního nervu  teorii podporují
  • ev. vaskulární či autoimunitní (reakce na např. virovou infekci HCD)

Klinický obraz

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Diagnostika

  • diagnóza je klinická, založená na anamnéze, neurologickém a ev. ORL vyšetření
  • zjišťují se typické příznaky periferní vestibulární léze (HINTS)
    • pozitivní Head Impulse Test (HI)
    • „periferní“ typ nystagmu (N)
    • negativní Test of Skew (TS)
    • tonické úchylky paží + tendence naklánět se k postižené straně (na opačnu stranu, než bije nystagmus ⇒ harmonický vestibulární syndrom)
    • pacienti s vestibulární neuritidou mají jinak normální fyzikální vyšetření a neurologické vyšetření (bez známek centrální léze – negativní skew test, bez dysartrie, diplopie atd.)
  • v případě další jednostranné ztráty sluchu se stav nazývá labyrintitida
  • v případě pochybností lze k vyloučení centrálních příčin, jako je ischemický syndrom PICA a AICA nebo krvácení do mozečku, použít zobrazovací vyšetření, např. magnetickou rezonanci → vertebrobazilární mozková příhoda

Head Impulse Test ( Halmagyiho test)

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Head shaking test

  • nystagmus z potřásání hlavy je obdobnou zkouškou, která ozřejmí asymetrii funkce vestibulárních systémů.
  • test provádíme tak, že vyšetřovaná osoba, nejlépe s nasazenými Frenze­lovými brýlemi, skloní mírně hlavu, aby se laterální polokruhový kanálek dostal do horizontální roviny (asi 30° sklon)
  • pak při zavřených očích co nejrychleji provádí rotace hlavy ze strany na stranu – tento po­hyb provede 30x!
  • po zastavení potřásání hla­vou otevře oči. Pátráme po přítomnosti jakéhokoli nystagmu či očního pohybu. Zdravá osoba se syme­trickou funkcí vestibulárních aparátů nevykazuje žád­ný nystagmus, ojediněle vidíme 1-2 záškuby. U osob s porušenou symetrií funkce vestibulárního aparátu, at již jakéhokoliv původu, vidíme nystagmus. Podle jeho charakteru můžeme odhadnout, zda jde o perifer­ní nebo centrální postižení.
  • u periferních lézí je nystgamus horizonální, jeho pomalá fáze směřuje k hypoaktiv­ní straně
  • pří­tomnost vertikální odpovědi po pohybu v horizon­tální rovině je známkou centrálního po­stižení

Diferenciální diagnostika

Obsah dostupný pouze pro přihlášené předplatitele.

Terapie

Farmakoterapie

  • antiemetika – jen v akutním stadiu k útlumu nevolnosti a zvracení (obvykle v prvních 3 dnech)
    • ondansetron, prometazin, metoklopramid
  • antihistaminika
    • Betahistin 3-4 x d 24 mg do kompenzace
    • difenhydramin
  • benzodiazepiny (diazepam, lorazepam)
  • Methylprednisolon 100 mg 3 dny s následnou redukcí dávky během 2-3 týdnů (cca 10mg/d)

DEGAN inj.
(metoclopramid, amp 2ml/10mg)

  • i.v./i.m:  10 mg 1-3x denně (interval ≥ 6h)

    • i.v. podávat během 3-5 minut
  • maximální denní dávka  30 mg nebo 0,5 mg/kg tělesné hmotnosti

KI:

  • GIT krvácení, mechanická obstrukce nebo GI perforace, u nichž stimulace gastrointestinální motility představuje riziko
  • feochromocytom nebo podezření na něj, s ohledem na riziko závažné hypertenze
  • tardivní dyskinesie v anamnéze
  • epilepsie (zvýšená frekvence aintenzita záchvatů)
  • parkinsonova choroba – kombinace s levodopou nebo DA agonisty
  • U starších pacientů je nutno zvážit snížení dávky, v závislosti na funkci ledvin, jater a celkovém stavu
  • insuficience ledvin
    • clearance kreatininu ≤ 15 ml/min – ↓ dávku o 75 %.
    • clearance kreatininu 15 -60 ml/min –  ↓ dávku o 50 %
  • u pacientů s těžkou poruchou funkce jater ↓ dávku o 50 %

TORECAN inj.
(thiethylperazinum, amp=1ml/6.5mg)

  • i.v.   1 amp  1-3 x denně (aplikovat pomalu – riziko hypotenze)
  • při prevenci pooperačního zvracení se aplikuje 1 amp i.m. 1/2 hodiny před očekávaným ukončením výkonu

KI:

  • nepodávat dětem a dospívajícím do 15 let (vzhledem k riziku expy NÚ), těžší hypotenze
  • těžší porucha CNS, a/nebo komatózní stavy
  • pacienti mají během parenterálního podání ležet (i během intramuskulárního podání) a být pečlivě monitorováni min. následující hodinu

ONDANSETRON, ZOFRAN inj.
(ondansetron, amp 2ml/4mg  a 4 ml/8mg)

  • i.v., i.m. :  8 mg  á  8-12 h    (i.v. aplikovat pomalu > 2 minuty)
  • jednorázová dávka max. 16 mg (riziko prodloužení QT intervalu)

  • u chemoterapie lze podat kont. infuzí 1mg/hod až po dobu 24 hodin – 4amp (16 mg) + 50 ml FR   (1ml = 0.32 mg) …. 2-4 ml/h (0.6 -1.2 mg/h)

KI: současné podání apomorfinu

  • clearance ondansetronu je významně snížena a sérový poločas výrazně prodloužen u jedinců se středně těžkou až těžkou hepatopatií (⇒ max dávka 8 mg/d)

Rehabilitace a podpůrná terapie

  • podpůrná péče
    • přiměřená hydratace
    • klid na lůžku během akutní fáze
    • vyhýbání se spouštěcím faktorům, jako jsou náhlé pohyby hlavou
  • včasná rehabilitace
    • zahájit ihned po odeznění závažných vegetativních příznaků; mírné nepohodlí je přijatelné
    • vestibulární rehabilitační terapie (VRT) – cvičení na míru pro zlepšení rovnováhy a snížení závratí
    • rehabilitace podporuje vestibulární kompenzační mechanismus

Prognóza